Сообщение о побочной реакции

Если во время лечения препаратами нашей Компании Вы столкнулись с нежелательной реакцией, Вы можете заполнить представленную ниже форму сообщения о нежелательной реакции.

 

Пожалуйста, тщательно заполните графы о лечении и исходе нежелательной реакции на препарат (например: улучшение, выздоровление).

 

Убедитесь, что информация об истории болезни и лекарственных препаратах представлена максимально полно.

 

Все предоставленные Вами данные будут конфиденциально обработаны в соответствии с Федеральным Законом о персональных данных № 152-ФЗ от 27.07.2006г.

 

Согласие на обработку персональных данных

 

Настоящим я даю свое согласие фирме Мерц Фарма на обработку (автоматизированную и без использования средств автоматизации) моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу на территорию иностранных государств.

 

Настоящее согласие дается в отношении любых категорий персональных данных, предоставляемых мною при заполнении формы анкеты на веб-сайтах merz.ru, pantovigar.ru, merz-spezial.ru, contractubex.ru, hepa-merz.ru, patentex.ru, merz-aesthetics.ru, включая, но, не ограничиваясь, следующими: фамилия, имя, отчество, номер телефона, адрес электронной почты.

 

Персональные данные могут обрабатываться работниками и уполномоченными партнерами фирмы Мерц Фарма для целей, связанных с обеспечением соблюдения законодательства Российской Федерации и локальных актов фирмы Мерц Фарма.

 

В соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящее согласие приравнивается к письменному согласию.

 

Настоящее согласие действует в течение неопределенного срока.

 

Настоящее Согласие может быть отозвано путем направления в фирму Мерц Фарма уведомления об отзыве настоящего согласия по адресам электронной почты: merz@merz.ru, svetlana.mikhaleva@merz.ru. Настоящее согласие может утратить силу в соответствии с положениями действующего законодательства Российской Федерации.

 

Отказ от врачебной тайны после обнаружения нежелательного явления для пациента

Внесите, пожалуйста, информацию о сообщающем о НР:

  • Лечащий врач (если врач, то нижние 2 поля подлежат заполнению)

  • Пациент / Представитель пациента

  • Оставьте, пожалуйста, удобные для Вас контактные данные:

 

Беременность Нет Да
Для продолжения выберите интересующий вас препарат
Акатинол Мемантин Виру-Мерц серол ПК-Мерц Контрактубекс Патентекс Овал Н Специальное Драже Мерц Гепа-Мерц Пантовигар Ксеомин Белотеро Радиес Медерма Мерц Специаль Анти-Эйдж Драже
Пациент
  • М Ж
  • нет да
  • Нежелательная реакция (НР): диагноз и описание

  • легкая умеренная выраженная
Подозреваемое лекарственное средство Дозировка и лекарственная форма (например, таблетки, капсулы, гель, кол-во (в мг) активного вещества):Суточная дозаотдоПоказанияНомер серии
Сопутствующие лекарственные средства, принимаемые за последние 6 месяцев, дозировка/лекарственная формаСуточная дозаотдоПоказания
История болезни / сопутствующие заболеванияотдо
Анамнез
Алкоголь Аллергия (укажите ниже) Контрацептивы Никотин Кардиостимулятор Метаболические нарушения (например, диабет) Другое, укажите:
  • Течение НР

    да нет
  • да нет
  • да нет

    (используйте дополнительно приложение, при необходимости)

  • Лечение/необходимые данные лабораторных исследований/Дополнительные комментарии

  • неизвестно
    улучшение
    выздоровление
    нежелательная реакция остается
    выздоровление с последствиями
    смерть
  • Серьезность НР

    да нет
  • смерть
    угроза жизни
    госпитализация / продление госпитализации
    инвалидность / нетрудоспособность
    врожденная аномалия / рождение ребенка с аномалией / гибель плода/ дистресс плода
    другое важное с медицинской точки зрения (необходимые медицинские или хирургические вмешательства, чтобы избежать вышеперечисленные факторы)
  • Причинная связь

    не оценено не связано маловероятно возможно вероятно определенно

 

Я принимаю условия Согласия на обработку персональных данных

 

Пациент
  • М Ж
  • нет да
Нежелательная реакция
  • Нежелательная реакция (НР): диагноз и описание

  • легкая умеренная выраженная
  • Детальное описание нежелательной реакции / основные симптомы:

  • Течение нежелательной реакции / лечение / дополнительные комментарии:

  • неизвестно
    улучшение
    выздоровление
    нежелательная реакция остается
    выздоровление с последствиями (например, инвалидность), уточните:

    смерть
Последняя инъекция КСЕОМИНА
  • Место введения (перечислите группы мышц):

Другие инъекции Ботулинического токсина А в прошлом
Название препарата:Общая доза (единицы):Даты инъекций:Показания:
Другие лекарственные средства, принимаемые пациентом, за последние 6 месяцев

(исключая лекарственные средства, принимаемые для лечения нежелательной реакции)

Лекарственное средствоСуточная дозаПериод леченияПоказания
История болезни и сопутствующие заболевания:начало / окончание / с:
Оценка нежелательной реакции
  • да нет
  • смерть
    угроза жизни
    госпитализация / продление госпитализации
    постоянная / значительная инвалидность / нетрудоспособность
    врожденная аномалия / рождение ребенка с аномалией / гибель плода/ дистресс плода
    другое значимое с медицинской точки зрения состояние (необходимые медицинские или хирургические вмешательства, чтобы избежать указанных выше состояний)
  • не оценено не связано маловероятно возможно вероятно определенно

 

Я принимаю условия Согласия на обработку персональных данных

 

При возникновении нежелательного явления с использованием препарата Радиес Вы можете позвонить или написать сообщение по номеру 8 800 555 0 554 и сотрудник Медицинского отдела компании Merz свяжется с Вами в течение 24 часов.

Пациент
  • М Ж
  • нет да
Нежелательная реакция (НР): диагноз и описание
СимптомЛокализацияСправаСлеваДата начала НРДата прекращения НРИсход*

* вписать: 1 - неизвестно 2 – улучшение 3 - выздоровление 4 - НР остается

Дополнительные комментарии относительно нежелательной реакции:

  • легкая умеренная выраженная
  • да нет не знаю
  • Принятые меры (диагностика, терапия, результаты, применяемые лекарства, дозировка, начало и окончание приема)

  • да нет
  • Серьезное ухудшение состояния здоровья (угроза жизни)
    Необратимые повреждении (инвалидность)
    Необходимо медицинское или хирургическое вмешательства для избегания вышеописанных факторов *

    * например, лечение, требующее госпитализации, клинически значимого продления хирургической процедуры или продления текущей госпитализации

  • да нет
Сопутствующие условия у пациента
Сопутствующие условия у пациента
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:
  • нет да, укажите:

 

Я принимаю условия Согласия на обработку персональных данных