Лечение спастичности

Ксеомин — инновационное средство лечения дистоний и спастичности

 

Лечение спастичности

Некоторые клинические проявления спастичности, представляющей собой компенсаторную реакцию организма, могут быть функционально полезными (например, помогать больному в стоянии, ходьбе или одевании). Поэтому прежде чем приступать к лечению, необходимо решить, насколько целесообразно ее устранение, чреватое в некоторых случаях ухудшением состояния больного. К лечению спастичности прибегают лишь при значительных нарушениях двигательных функций, при трудностях поддержания позы, при выраженном болевом синдроме.

Возможности лечения определяются причиной, вызвавшей спастичность. Например, эффективность терапии при постинсультной спастичности обусловлена сроками, прошедшими с момента заболевания. Чем меньше времени прошло после инсульта, тем больше вероятность реабилитации. При длительном сроке заболевания (хроническая спастичность) менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Определенное влияние оказывают наличие когнитивных расстройств и степень пареза.

При лечении спастичности не используются тотальные методики — здесь применяется выверенный терапевтический подход с попыткой осторожно модулировать физиологические реакции для достижения поставленных целей.

Целями лечения могут быть:

  • — улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей;
  • —  уменьшение признаков и симптомов спастичности;
  • —  уменьшение боли, частоты спазмов или раздражающих стимулов;
  • —  предотвращение развития контрактур;
  • —  улучшение качества повседневной активности (ходьба, гигиена…);
  • —  облегчение ухода за больным (одевание, прием пищи, перемещения, купание…);
  • —  устранение косметического дефекта.

Существует несколько различных методов лечения спастичности, которые в большинстве случаев используются в форме комбинированной терапии:

  • —  функциональная реабилитация;
  • —  физиотерапия;
  • —  фармакотерапия;
  • —  хирургическое лечение;
  • —  химическая денервация.

Функциональная реабилитация

Функциональная реабилитация состоит в регулярном повторении утраченных движений, а также в обучении пациента компенсаторным двигательным моделям, когда невозможно преодолеть последствия утраты функции конечности. Занятия направлены на обучение больного стоянию, сидению, ходьбе. Другим словами, функциональная терапия направлена на сохранение всех функций конечности через восстановление старых двигательных моделей и/или создание новых динамических стереотипов на основе нового расположения мышц, позволяющего нормальное выполнение движений. Важную роль здесь играет не только прилежание больного, но и помощь ухаживающего за ним лица.

Необходимо ограничивать участие непораженной или менее пораженной руки или ноги и вынуждать пациента использовать пораженную конечность.

Физиотерапия

Физиотерапия традиционно играет важную роль в лечении спастичности. К основным составляющим метода относят реабилитационные упражнения, массаж, иглорефлексотерапия, тепловое и электрическое воздействие на спастичные мышцы, применение ортопедических аппаратов.

Стандартная реабилитация предполагает ежедневное растяжение, помогающее восстанавливать силы в пораженных мышцах, поддерживать диапазон движения в суставе и предотвращать развитие контрактур.

Большое значение имеет выбор положения конечности, которое повышает комфорт и уменьшает спастичность (лечение положением). Пациенты по возможности, должны быть размещены, сбалансировано или симметрично, с ориентиром на среднюю линию. Они должны сидеть с согнутыми под углом 90° бедрами, коленями и голеностопными суставами. Вес должен быть равномерно распределен между ягодицами и головой, торс и руки должны поддерживаться в ровном положении. Для этого следует применять позиционирующие устройства. Пациенты, страдающие спастичностью, не должны использовать кресла с откидной спинкой, открытыми бедрами или с поднятой площадкой для отдыха ног.

Важное место в процессе восстановления двигательных функций и в предупреждении патологических состояний занимает массаж. Он позволяет снимать боль, помогает восстанавливать работоспособности мышц, улучшает их кровоснабжение. Мышцы с повышенным тонусом (спастические) нужно медленно поглаживать, слабо работающие мышцы (гипотонические) нужно разминать: чем ниже тонус — тем активнее массаж. Все массирующие движения выполняются по направлению от конечности к туловищу.

В России при комплексной терапии часто используется иглорефлексотерапия, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения.

Электростимуляция широко используется для восстановления равновесия между тонусоммышц-сгибателей и мышц-разгибателей. Эффект обычно длится около 10 минут, когда стимуляция применяется впервые, но после нескольких месяцев подобных процедур эффект может быть более длительным. В качестве альтернативы спастичная мышца также может стимулироваться непосредственно для того, чтобы вызвать ее утомление.

В лечении спастичности могут использоваться фиксирующие конечность гипсовые повязки, бандажи, жгуты или шины. Они позволяют поддерживать и выравнивать спастичную конечность, а также исправлять ее деформацию и улучшать функции. Сегодня в медицинской инженерии разработано множество ортопедических приспособлений, обеспечивающих не только иммобилизацию и фиксацию в правильном положении, но также глубокое давление и поддержание тепла в тканях. Современные аппараты включают механизм настройки, управляющий необходимой функцией: от фиксации с помощью замка до обеспечения необходимых движения с посторонней помощью (например с помощью встроенной пружины).

Терапия пероральными лекарственными средствами

Антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным больным, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. Лечение антиспастическими средствами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта.

В число наиболее распространенных пероральных средств, используемых в лечении спастичности, входят баклофен, бензодиазепины, имидазолины, габапентин, дантролен натрия.

Все лекарственные средства за исключением дантролена вызывают неспецифическое уменьшение возбудимости спинальных интернейронов. Дантролен не действует на уровне центральной нервной системы. Вместо этого, он действует на мышцы, блокируя сигналы, побуждающие мышцы сокращаться. Однако использование дантролена ограничивает его токсичность в отношении печени.

Конечно, ни одно из лекарств не способно обойти фактический дефект, заключающийся в разрушении нисходящих нервных путей. Поэтому нельзя ожидать от лечения оральными средствами каких-либо фундаментальных функциональных улучшений.

Хирургическое лечение

В принципе, хирургические вмешательства при спастичности возможны на четырех уровнях: головной мозг (электрокоагуляция бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка), спинной мозг (селективная задняя ризотомия), периферические нервы и мышцы. Однако из-за высокой сложности и существенного риска осложнений операции проводятся преимущественно на мышцах или их сухожилиях.

С помощью операции мышцы можно денервировать, сухожилия и мышцы можно освобождать от контрактур, удлинять или перемещать. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность.

Наиболее значимым показанием для хирургического лечения выступает развитие контрактуры. В этом случае ортопедическая хирургия нередко единственный метод лечения спастичности.

В целом, в современной медицине значимость хирургических методов снижается, они замещаются малоинвазивными видами лечения, среди которых наиболее итенсивно развивается денервация ботулиническими токсинами типа А.

Химическая денервация

Суть химической денервации — в прерывании нервной передачи инъекцией химического состава. Для этих целей могут использоваться местные анестетики (краткосрочная денервация) или ботулинический токсин типа, А (долгосрочная денервация). Продолжительность эффекта местных анестезирующих средств может варьироваться от нескольких минут (новокаин) до нескольких часов (лидокаин, бупивакаин). Срок действия ботулинического токсина может составлять несколько месяцев.

Лечение ботулиническим токсином