Hep_03 Hep_01 Hep_02

Сообщение о побочной реакции

Если во время лечения препаратами нашей Компании Вы столкнулись с нежелательной реакцией, Вы можете заполнить представленную ниже форму сообщения о нежелательной реакции.

Пожалуйста, тщательно заполните графы о лечении и исходе нежелательной реакции на препарат (например: улучшение, выздоровление).

Убедитесь, что информация об истории болезни и лекарственных препаратах представлена максимально полно.

Все предоставленные Вами данные будут конфиденциально обработаны в соответствии с Федеральным Законом о персональных данных № 152-ФЗ от 27.07.2006г.

Согласие на обработку персональных данных

Настоящим я даю свое согласие фирме Мерц Фарма на обработку (автоматизированную и без использования средств автоматизации) моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу на территорию иностранных государств.

Настоящее согласие дается в отношении любых категорий персональных данных, предоставляемых мною при заполнении формы анкеты на веб-сайтах merz.ru, pantovigar.ru, merz-spezial.ru, contractubex.ru, hepa-merz.ru, patentex.ru, merz-aesthetics.ru, включая, но, не ограничиваясь, следующими: фамилия, имя, отчество, номер телефона, адрес электронной почты.

Персональные данные могут обрабатываться работниками и уполномоченными партнерами фирмы Мерц Фарма для целей, связанных с обеспечением соблюдения законодательства Российской Федерации и локальных актов фирмы Мерц Фарма.

В соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящее согласие приравнивается к письменному согласию.

Настоящее согласие действует в течение неопределенного срока.

Настоящее Согласие может быть отозвано путем направления в фирму Мерц Фарма уведомления об отзыве настоящего согласия по адресам электронной почты: merz@merz.rusvetlana.mikhaleva@merz.ru. Настоящее согласие может утратить силу в соответствии с положениями действующего законодательства Российской Федерации.

Отказ от врачебной тайны после обнаружения нежелательного явления для пациента

Внесите, пожалуйста, информацию о сообщающем о НР:

Лечащий врач (если врач, то нижние 2 поля подлежат заполнению)

Пациент / Представитель пациента

Оставьте, пожалуйста, удобные для Вас контактные данные:

Для продолжения выберите интересующий вас препарат

Пациент

Течение НР

(используйте дополнительно приложение, при необходимости)

Серьезность НР

Причинная связь

Пациент

Нежелательная реакция

Последняя инъекция КСЕОМИНА

Другие инъекции Ботулинического токсина А в прошлом

Другие лекарственные средства, принимаемые пациентом, за последние 6 месяцев

(исключая лекарственные средства, принимаемые для лечения нежелательной реакции)

Оценка нежелательной реакции

При возникновении нежелательного явления с использованием препарата Радиес Вы можете позвонить или написать сообщение по номеру 8 800 555 0 554 и сотрудник Медицинского отдела компании Merz свяжется с Вами в течение 24 часов.

Пациент

Нежелательная реакция (НР): диагноз и описание

Сопутствующие условия у пациента

Сопутствующие условия у пациента