В настоящее время ботулинический токсин применяется для лечения спастичности, вызванной инсультом, черепно-мозговой травмой, рассеянным склерозом, детским церебральным параличом. Терапия ботулиническим токсином более эффективна в случае легкого пареза мышцы, поскольку снижение силы, вызванное инъекцией, не сказывается на функциональной возможности мышцы.
К преимуществам лечения ботулиническим токсином типа, А относят возможность локального лечения через создание локального управляемого пареза мышцы, малую вероятность межлекарственных взаимодействий, очень хорошую переносимость и безопасность.
Лечение спастичности при помощи ботулотоксина признано ведущими медицинскими организациями Европы и США. При этом фармакоэкономические исследования показывают, что использование ботулинических токсинов не только эффективное, но и экономичное решение проблемы лечения спастичности. Другими словами, его применение может снижать общие расходы на лечение.
Принцип действия
Ботулинический токсин типа, А создает фокальный и управляемый парез мышцы. Это особенно благоприятно для пациентов с фокальной постинсультной спастичностью, которые часто имеют серьезное сопутствующее заболевание. При внутримышечном введении ботулинический токсин блокирует нервно-мышечную передачу, подавляя высвобождение нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего обычно требуется повторная инъекция. Длительность действия зависит от дозы введенного препарата и от характера заболевания. Прекращение действия токсина и восстановление способности мышцы к сокращению связано с восстановлением белков, разрушенных ботулиническим токсином, и разрастанием нервных окончаний (спрутинга), приводящим к образованию новых нервно-мышечных синапсов.
Консультация
В ходе консультации производится оценка функционального статуса пациента и формулируется приемлемая цель лечения. До начала лечения врач предоставляет пациентам и членам их семей, а также лицам, которые будут осуществлять уход, всю необходимую информацию. Цели лечения всегда определяются в индивидуальном порядке. Лечение спастичности мышц рассматривается только в том случае, если приемлемая цель лечения может быть сформулирована как пациентом, так и лечащим врачом (см. возможные цели лечения).
Во время консультации врач информирует пациента о возможных неблагоприятных реакциях.
Побочные эффекты
В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте введения препарата. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введен ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Необходима осторожность при одновременном применении ботулинического токсина и средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу (в т. ч. курареподобных миорелаксантов), а также антибиотиков (аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксинов). Не рекомендуется для применения у детей в возрасте до 2 лет.
Лечение
Принимая во внимание клиническую картину, оценку спастичности и определенные цели лечения, доктор принимает решение о графике инъекций. Данный график может быть записан в индивидуальную регистрационную карту. Туда же помимо прочего записываются и данные о мышцах, которые будут инъецироваться, и местах инъекций.
Лечение ботулиническим токсином осуществляется врачами, прошедшими специальную подготовку. Инъекции проводятся в стационаре или амбулаторно, в условиях процедурного кабинета.
Дозировки препарата определяются в зависимости от индивидуального состояния пациента и целей лечения и могут быть скорректированы в соответствии с реакцией на препарат. Обычно в клинической практике лечение начинается с более низких, но эффективных доз, а затем они титруются в сторону повышения, по мере того как эффект препарата становится очевидным. Для более равномерного контакта ботулинического токсина с мышцами, инъекции в конкретную мышцу выполняются в более чем одну точку, что особенно важно для больших мышц. Отдельную мышцу редко лечат изолированно и важно, чтобы был понятен паттерн пониженной и повышенной активности мышц в покое и во время движения, чтобы можно было проводить лечение соответствующих мышц надлежащим образом.
Перед введением препарата локализация мышцы определяется на основании пальпации, если мышца расположена поверхностно. В противном случае применяется электростимуляция. В качестве альтернативы может использоваться электромиография. Компьютерная томография, ультрасонография, магнитно-резонансная томография также могут использоваться для локализации спастических мышц.
Доза ботулинического токсина должна быть достаточной, чтобы вызвать расслабление, но она должна быть не столь значительной, чтобы вызвать нежелательную слабость.
После применения препарата пациент получает информацию о времени наступления ожидаемого улучшения мышечного тонуса и о максимальном эффекте. Пациенту также напоминают о возможном возникновении неблагоприятных реакций и о необходимости сообщать о них врачу. Особенно подчеркивается необходимость срочно связаться с врачом при возникновении затруднений глотания, речи, дыхания или каких-либо аллергических реакций.